对于“肺炎支原体”我们并不陌生，它是儿童社区获得性肺炎的常见病原体，每3-7年出现一次感染高峰。今年的“肺炎支原体”又来势汹汹，感染呈上升趋势，儿童是主要发病人群，不少低龄儿 “中招”，重症及难治性肺炎支原体肺炎比例增多。围绕“肺炎支原体肺炎”相关的话题冲上热搜，“这病什么来头？孩子啥症状需要立即去医院？能预防吗？”等等都是宝爸宝妈关注点。hg7088皇冠手机注册(hg3088皇冠手机注册)小儿呼吸科的医师就带大家解密儿童“肺炎支原体肺炎”。

　　01什么是肺炎支原体？

　　肺炎支原体既不是细菌也不是病毒，归属支原体属支原体科支原体目柔膜体纲，是能够进行自我复制的、有能力在体外不依靠活体细胞而生存的最小微生物。肺炎支原体没有细胞壁，75%酒精和含氯消毒剂(如84消毒液)都可以杀灭它。

　　肺炎支原体是急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，人群普遍易感，好发于5岁以上儿童及青少年，但5岁以下儿童也可发病，从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播，潜伏期1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3～7年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年。

　　02肺炎支原体感染≠肺炎支原体肺炎

　　感染了肺炎支原体，不一定会得肺炎！肺炎支原体引起的呼吸道感染临床表现呈多样性，可以从无症状到鼻咽炎、鼻窦炎、中耳炎、咽扁桃体炎、气管支气管炎、细支气管炎和肺炎等。当然了，约25%的患儿可以出现肺外表现，也可以单独以肺外症状首发起病，如：引起皮肤黏膜、神经、心血管、消化、血液等多器官系统的损害。

　　肺炎支原体肺炎临床表现不具有特征性，主要临床表现是发热、咳嗽，发热以中高热为主，咳嗽剧烈，病初多为刺激性干咳，部分儿童(以婴幼儿多见)有喘息表现。喘息是肺炎支原体致细支气管炎的主要表现。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。肺部体征与临床症状及影像学所见常不一致，胸部影像呈多样性改变。

　　03宝宝出现哪些症状需及时就医？

　　结合近期肺炎支原体流行，宝宝出现持续发热、剧烈咳嗽，部分出现喘息，需警惕肺炎支原体肺炎等可能。

　　如果出现以下情况，建议立即就医：

　　1.新生儿及半岁以内的婴幼儿，出现发热、咳嗽，甚至拒奶、口吐泡泡、嗜睡等；

　　2.症状持续3天，体温无好转或病情反复，剧烈咳嗽，早期干咳，后期有痰，影响正常生活；

　　3.患儿精神差，体温正常仍精神差，进食少，尿量少；

　　4.出现喘息、呼吸急促或有呼吸困难临床表现，发绀、鼻翼扇动、三凹征阳性(吸气时锁骨上、肋间、胸骨上/下凹陷)等体征。若<2月，呼吸≧60次>20次/分，家长们需引起警惕了。

　　5.出现肺外并发症，如：皮疹、胸闷、头晕、抽搐、腹痛等。

　　04肺炎支原体抗体阴性能否排除肺炎支原体感染？

　　肺炎支原体初次感染，IgM抗体一般在感染后4～5 d出现，3～4周后达高峰，持续1～3个月甚至更长，可作为近期感染的诊断指标。而IgG抗体出现的会更晚一些，一般于感染后14 d左右出现。疾病早期查肺炎支原体阴性不能排除肺炎支原体感染，因为产生抗体需要时间。免疫功能低下、缺陷的人群、产生抗体能力较低的婴幼儿，可能不产生或产生低滴度的抗体，因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑，也需结合临床和影像学特征作综合分析。

　　此外，肺炎支原体IgM抗体阳性也不一定代表目前处于支原体急性感染期，一部分曾经有肺炎支原体感染的患儿，其IgM抗体会在体内持续1～3个月甚至更长，需要结合患儿的症状、体征，由专业医生判断患儿处于急性感染期还是感染恢复期。

　　05肺炎支原体感染如何预防？

　　目前没有预防肺炎支原体感染的疫苗。感染了肺炎支原体，康复后可能还会再次感染，良好的生活习惯是预防的关键。

　　1.公共场所防护好：在流行季节，避免去人群密集、通风不良的公共场所，必要时戴好口罩；

　　2.咳嗽礼仪很重要：日常咳嗽、打喷嚏时，用纸巾掩住口鼻，或用手肘或上袖遮挡，避免二次使用脏纸巾，用过的纸巾丢弃至带盖的垃圾桶中。

　　3.时时刻刻手卫生：使用肥皂或洗手液在流动水下冲洗20秒以上。如果没有流动水，可用含酒精的免洗洗手液等擦拭消毒双手。

　　4.健康生活疾病跑：坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，合理饮食，保证足够的营养，提高机体免疫力和抵抗力，注意保暖，避免受凉。

　　5.室内通风空气新：流行季注意室内通风，保持环境的卫生清洁和空气新鲜。每天室内开窗通风2～3次，每次30分钟。

　　6.健康监测早预防：如果家人有发热、咳嗽等症状，建议尽量隔离，做好洗手、戴口罩。学校、幼儿园等重点场所，加强健康监测，做好通风消毒，避免聚集性感染。

　　06儿童肺炎支原体肺炎抗菌药物治疗选择

　　1.大环内酯类抗菌药物为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。青霉素和头孢类对肺炎支原体无效。

　　2.新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药肺炎支原体肺炎具有确切疗效。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

　　3.喹诺酮类抗菌药物是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐大环内酯类肺炎支原体肺炎具有确切的疗效，由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

　　07如何判断肺炎支原体对大环内酯类药物耐药？

　　1.起效缓慢 ≠ 无效

　　大环内酯类药物属于生长期抑制剂，在高浓度时对敏感菌株具有缓慢杀菌的作用，起效需要一定的时间，不能只用了一两次就急于判断效果。口服阿奇霉素的生物利用度是 38%，静脉给药的生物利用度是 100%，不同给药方式的起效时间和组织的血药浓度会出现不同。

　　2.重症 ≠ 耐药

　　重症患儿应采取个体化的综合治疗方案，包括氧疗、糖皮质激素、支气管镜、静脉注射免疫球蛋白G、胸腔引流、抗凝等，同时也要关注混合感染及肺内外并发症。

　　在临床中，要根据患儿实际情况选择个体化的治疗方案，不能简单将病情进展归结于当前抗菌药物治疗无效，更换抗生素时更是要把握好用药时间、临床征象、肺部影像学、肺内外并发症等指征。

　　3.肺炎支原体耐药基因突变位点阳性≠耐药

　　明确肺炎支原体耐药的金标准是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，但由于肺炎支原体培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床。目前可通过检测耐药基因位点突变来判断耐药与否，但从国内多家医院临床实践中看，所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致。

　　大环内酯类药物对肺炎支原体的治疗效果得看临床，而非耐药基因突变位点检测。

　　4.能否直接跳过大环内酯类药物，使用替代治疗药物？

　　目前儿童肺炎支原体肺炎流行，且重症感染比例明显增多，文献报道大环内酯类在肺炎支原体肺炎治疗上出现耐药，在临床上遇见的耐药患儿增多的情况下，能否在治疗中直接跳过大环内酯类药物，启用替代治疗药物？

　　无论是从指南推荐，还是临床实际应用，大环内酯类药物目前仍然是治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选用药。判断大环内酯类药物耐药或者无效需审慎，新型四环素类抗菌药物和喹诺酮类抗菌药物在儿童中的临床应用需有指征，有依据，充分评估利弊并取得家长知情同意，不应该直接弃用大环内酯类药物。

　　08儿童肺炎支原体肺炎需要做气管镜吗？

　　轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑型性支气管炎的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。

　　支气管镜检查是一项相对比较安全、并发症出现几率比较低的检查。在行支气管镜检查之前，医生会对患儿进行详细的评估，术中轻柔操作，同时做好各种并发症出现的应急预案。

　　09肺炎支原体肺炎患儿出院后需注意什么？

　　肺炎患儿预后的饮食可逐步过渡到正常。但千万不要觉得孩子在生病的时候营养不够，就生猛海鲜，鸡鸭鱼肉狂补，因为孩子在生病的时候，本来胃肠功能就不好，适应了清淡易消化的饮食，突然大量高蛋白的饮食，会使胃肠负担过重，出现消化不良或者是急性胃肠炎的症状，因此一定要循序渐进。

　　在运动方面也是如此，要逐步增加户外运动，不要让孩子突然过度运动。

　　儿童肺炎支原体肺炎治愈后多久能上学，并没有固定的时间，因为不同儿童疾病的轻重程度差异较大，对于可以恢复上学的时间，也会有所差异。部分轻症者在没有明显临床症状时即可恢复正常上学。但如果症状较重，临床治疗周期也会相对较长，即便是治愈后，建议休息1-2周，再恢复至正常的上学。因为在治疗支原体肺炎使用抗生素的过程中，儿童自身的抵抗力会下降，如果立刻恢复上学，可能在儿童接触新的病毒或细菌时，再次出现交叉感染，引起不适症状。如果儿童支原体肺炎比较严重，且合并心肌炎、肝损伤、脓胸、气胸等并发症时，要使原发疾病和继发合并症完全恢复后，才可正常上学。

　　省立医院小儿呼吸科是山东省医学会儿科呼吸学组主委单位，对于儿童呼吸系统常见病、危重症及少见疑难病有丰富的诊疗经验，特别是近期流行的肺炎支原体感染、重症难治性肺炎支原体肺炎及相关肺内外并发症(如胸腔积液、气胸、纵隔气肿、肺栓塞等)。对于近期儿童疑难重症肺炎明显增多的迫切形势，我科开辟绿色通道，尽最大努力为患儿提供救治便利。

　　参考文献

　　中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)

（小儿呼吸科）